مننژیوم

جراحی مغز

مننژیوم

مننژیوم در پوشش محافظ مغز به نام مننژ ایجاد می‌شود. مننژیوم توموری است که از لایه عنکبوتیه ( اراکنویید - Arachnoid ) منشأ می‌گیرد . مننژیوم یکی از شایع‌ترین انواع تومورهای خوش خیم مغزی است؛ که تقریباً ۲۰ درصد از کل تومورهای مغزی را تشکیل می‌دهد. مننژیوم بدخیم فقط 10 درصد از مننژیوم ها را تشکیل می دهد.

علل مننژیوم

در مورد علت مننژیوم بحث‌هایی وجود دارد. برخی از محققان بر این باورند که ممکن است ناشی از ناهنجاری‌های ژنتیکی یا نقص کروموزومی باشد، در حالی که برخی دیگر معتقدند که به تغییرات هورمونی و تروما مرتبط است.

شایع‌ترین علائم مننژیوم در سر

علائم رایج مننژیوم سر عبارت‌اند از:
۱- تشنج
۲- سردرد
۳- ضعف اندام‌ها
۴- اختلال در تکلم
۵- محدود شدن میدان دید

تشخیص مننژیوم

بهترین روش‌های تشخیصی مورد استفاده برای شناسایی دقیق مننژیوم عبارت‌اند از:
۱- MRI: اسکن‌های تصویربرداری رزونانس مغناطیسی (MRI) با رنگ ( کانترست ) ، به طور مؤثر اکثر مننژیوم‌ها را تشخیص می‌دهند و در نمایش جزئیات مغز بهترین گزینه هستند.
۲- سی تی اسکن: گاهی اوقات یک سی تی اسکن برای ارزیابی اینکه آیا درگیری استخوان (جمجمه) وجود دارد یا اینکه آیا تومور کلسیفیه (رسوب کلسیم در بخش‌هایی از تومور) شده است، انجام می‌شود. معمولا مننژیوم ها باعث ضخامت استخوان جمجمه در محل تومور میشوند.

طبقه‌بندی مننژیوم

۱- خوش‌خیم: مننژیوم خوش‌خیم با رشد بسیار آهسته، 90 درصد از کل مننژیوم‌ها را تشکیل می‌دهند.
۲- غیر معمول: مننژیوم غیر معمول ( Atypical ) رشد سریع تری در مقایسه با مننژیوم درجه یک دارد و ممکن است عود کند.
۳- آناپلاستیک: این نوع تومور از نوع بدخیم است و رشد سریعی دارد.
انجام بیوپسی بافت برای تشخیص درجه تومور ضروری است. درجه مننژیوم، مسیر کامل اقداماتی را که باید برای درمان مننژیوم انجام شود تعیین می‌کند.

درمان مننژیوم 

تصمیم گیری در مورد اینکه آیا مننژیوم را باید درمان کرد یا نه، بر اساس عوامل متعددی است که شامل موارد زیر می‌شود (اما به آنها محدود نمی‌شود):
۱- سن
۲- علائم
۳- سلامت کلی
۴- اندازه تومور
۵- محل تومور
۶- سرعت رشد تومور
به طور کلی، دو گزینه اساسی برای درمان مننژیوم وجود دارد؛ که شامل جراحی و پرتو درمانی می‌شود. جراحی مننژیوم از نسبتاً ساده تا بسیار پیچیده متفاوت است و گاهی اوقات به چندین جراح مننژیوم از تخصص‌های مختلف نیاز دارد.

انواع مننژیوم

مننژیوم شیار بویایی

زمانی که تومور مننژیوم در شیار بویایی جمجمه ایجاد شود، علائم زیر را به همراه خواهد داشت:
۱- از دست دادن حس بویایی 
۲- تغییرات شخصیتی
۳- اختلال حافظه
۴- اختلال در حس رضایت
۵- کاهش تمرکز
۶- بی اختیاری ادرار
۷- اختلال بینایی
بسیاری از علائم، ممکن است ناشی از سایر مشکلات یا شرایط سلامتی باشد و در صورت بروز این علائم، ضروری است که از پزشک مشورت گرفته شود. 

مننژیوم در  (CPA) Cerebello Pontine Angle

هنگامی که یک تومور مننژیوم در کنار ساقه مغز و مخچه ایجاد می‌شود، به نام مننژیوم (CPA) Cerebello Pontine Angle است.
علائم مننژیوم CP-Angle عبارت‌اند از:
۱- از دست دادن شنوایی
۲- ضعف عضلات صورت
۳- سرگیجه
۴- ناهماهنگی و بی ثباتی در حرکات دست و یا پا
۵- هیدروسفالی (افزایش میزان مایع و فشار داخل مغز)
۶- شنیدن صداها و مشکلات بلع

مننژیوم حفره عقبی

هنگامی که تومور مننژیوم در اطراف مخچه و در حفره جمجمه‌ای عقبی ایجاد شود، مننژیوم از نوع حفره عقبی است.
علائم مننژیوم حفره عقبی عبارت‌اند از:
۱- ناهماهنگی و بی‌ثباتی در حرکات فردی
۲- هیدروسفالی (افزایش میزان مایع و فشار داخل مغز)
۳- شنیدن صداها و مشکلات بلع

مننژیوم برآمدگی اسفنوئید

علائم زیر احتمالاً زمانی که تومور مننژیوم روی برجستگی اسفنوئید ایجاد می‌شود، خود را نشان خواهند داد.
علائم مننژیوم اسفنوئید عبارت‌اند از:
۱- برآمدگی چشم
۲- کاهش حس بینایی
۳- فلج حرکت چشم
۴- تشنج
۵- اختلال حافظه
۶- تغییر شخصیت
۷- سردرد

مننژیوم پارافالسین

هنگامی که یک تومور مننژیوم در لایه مننژ بین نیمکره‌های مغز ایجاد شود، مننژیوم از نوع پارافالسین است.
علائم مننژیوم پارافالسین عبارت‌اند از:
۱- تشنج
۲- ضعف اندام تحتانی
۳- سردرد
۴- اختلالات شخصیتی
۵- زوال عقل
۶- افزایش بی‌تفاوتی
۷- بی‌تفاوتی عاطفی
۸- لرزش

مننژیوم تحدب مغزی Convexity

هنگامی که یک تومور مننژیوم در سطح مغز دور از خط وسط قرار دارد، به آن مننژیوم تحدب می‌گویند.
علائم مننژیوم بر روی تحدب مغزی عبارت‌اند از:
۱- تشنج
۲- سردرد
۳- ضعف اندام‌ها
۴- اختلال در تکلم
۵- محدودشدن میدان دید

نوعی تومور است که در لایه غشایی محافظت کننده از مغز و نخاع ایجاد می‌شود. در حقیقت مننژیوم در غشای مننژ ایجاد می‌شود که یک غشای سه لایه‌ای است.

جراحی مغز
بیشتر
مننژیوم
مننژیوم مننژیوم در پوشش محافظ مغز به نام مننژ ایجاد می‌شود. مننژیوم توموری است که از لایه عنکبوتیه (اراکنویید - Arachnoid) منشأ می‌گیرد . مننژیوم یکی از شایع‌ترین انواع تومورهای خوش خیم مغزی است؛ که تقریباً ۲۰ درصد از کل تومورهای مغزی را تشکیل می‌دهد. فقط 10 درصد از مننژیوم ها بدخیم هستند. علل مننژیوم در مورد علت مننژیوم بحث‌هایی وجود دارد. برخی از محققان بر این باورند که ممکن است ناشی از ناهنجاری‌های ژنتیکی یا نقص کروموزومی باشد، در حالی که برخی دیگر معتقدند که به تغییرات هورمونی و تروما مرتبط است. شایع‌ترین علائم مننژیوم در سر علائم رایج مننژیوم سر عبارت‌اند از: ۱ - تشنج ۲ - سردرد ۳ - ضعف اندام‌ها ۴ - اختلال در تکلم ۵ - محدود شدن میدان دید تشخیص مننژیوم بهترین روش‌های تشخیصی مورد استفاده برای شناسایی دقیق مننژیوم عبارت‌اند از: MRI : اسکن‌های تصویربرداری رزونانس مغناطیسی (MRI) با رنگ (کانترست) ، به طور مؤثر اکثر مننژیوم‌ها را تشخیص می‌دهند و در نمایش جزئیات مغز بهترین گزینه هستند. سی تی اسکن : گاهی اوقات یک سی تی اسکن برای ارزیابی اینکه آیا درگیری استخوان (جمجمه) وجود دارد یا اینکه آیا تومور کلسیفیه (رسوب کلسیم در بخش‌هایی از تومور) شده است، انجام می‌شود. معمولا مننژیوم ها باعث ضخامت استخوان جمجمه در محل تومور میشوند. طبقه‌بندی مننژیوم خوش‌خیم : مننژیوم خوش‌خیم با رشد بسیار آهسته، ۹۰ درصد از کل مننژیوم‌ها را تشکیل می‌دهند. غیر معمول : مننژیوم غیر معمول ( Atypical ) رشد سریع تری در مقایسه با مننژیوم درجه یک دارد و ممکن است عود کند. آناپلاستیک : این نوع تومور از نوع بدخیم است و رشد سریعی دارد. انجام بیوپسی بافت برای تشخیص درجه تومور ضروری است. درجه مننژیوم، مسیر کامل اقداماتی را که باید برای درمان مننژیوم انجام شود تعیین می‌کند. درمان مننژیوم  تصمیم گیری در مورد اینکه آیا مننژیوم را باید درمان کرد یا نه، بر اساس عوامل متعددی است که شامل موارد زیر می‌شود (اما به آنها محدود نمی‌شود): ۱ - سن ۲ - علائم ۳ - سلامت کلی ۴ - اندازه تومور ۵ - محل تومور ۶ - سرعت رشد تومور به طور کلی، دو گزینه اساسی برای درمان مننژیوم وجود دارد؛ که شامل جراحی و پرتو درمانی می‌شود. جراحی مننژیوم از نسبتاً ساده تا بسیار پیچیده متفاوت است و گاهی اوقات به چندین جراح از تخصص‌های مختلف نیاز دارد. انواع مننژیوم مننژیوم شیار بویایی زمانی که تومور مننژیوم در شیار بویایی جمجمه ایجاد شود، علائم زیر را به همراه خواهد داشت: ۱ - از دست دادن حس بویایی  ۲ - تغییرات شخصیتی ۳ - اختلال حافظه ۴ - اختلال در حس رضایت ۵ - کاهش تمرکز ۶ - بی اختیاری ادرار ۷ - اختلال بینایی بسیاری از علائم، ممکن است ناشی از سایر مشکلات یا شرایط سلامتی باشد و در صورت بروز این علائم، ضروری است که از پزشک مشورت گرفته شود.  مننژیوم در   (CPA) Cerebello Pontine Angle هنگامی که یک تومور مننژیوم در کنار ساقه مغز و مخچه ایجاد می‌شود، به نام مننژیوم (CPA) Cerebello Pontine Angle است. علائم مننژیوم  CP-Angle  عبارت‌اند از: ۱ - از دست دادن شنوایی ۲ - ضعف عضلات صورت ۳ - سرگیجه ۴ - ناهماهنگی و بی ثباتی در حرکات دست و یا پا ۵ - هیدروسفالی (افزایش میزان مایع و فشار داخل مغز) ۶ - شنیدن صداها و مشکلات بلع مننژیوم حفره عقبی هنگامی که تومور مننژیوم در اطراف مخچه و در حفره جمجمه‌ای عقبی ایجاد شود، مننژیوم از نوع حفره عقبی است. علائم مننژیوم حفره عقبی عبارت‌اند از: ۱ - ناهماهنگی و بی‌ثباتی در حرکات فردی ۲ - هیدروسفالی (افزایش میزان مایع و فشار داخل مغز) ۳ - شنیدن صداها و مشکلات بلع مننژیوم برآمدگی اسفنوئید علائم زیر احتمالاً زمانی که تومور مننژیوم روی برجستگی اسفنوئید ایجاد می‌شود، خود را نشان خواهند داد. علائم مننژیوم اسفنوئید عبارت‌اند از: ۱ - برآمدگی چشم ۲ - کاهش حس بینایی ۳ - فلج حرکت چشم ۴ - تشنج ۵ - اختلال حافظه ۶ - تغییر شخصیت ۷ - سردرد مننژیوم پارافالسین هنگامی که یک تومور مننژیوم در لایه مننژ بین نیمکره‌های مغز ایجاد شود، مننژیوم از نوع پارافالسین است. علائم مننژیوم پارافالسین عبارت‌اند از: ۱ - تشنج ۲ - ضعف اندام تحتانی ۳ - سردرد ۴ - اختلالات شخصیتی ۵ - زوال عقل ۶ - افزایش بی‌تفاوتی ۷ - بی‌تفاوتی عاطفی ۸- لرزش مننژیوم تحدب مغزی  Convexity هنگامی که یک تومور مننژیوم در سطح مغز دور از خط وسط قرار دارد، به آن مننژیوم تحدب می‌گویند. علائم مننژیوم بر روی تحدب مغزی عبارت‌اند از: ۱ - تشنج ۲ - سردرد ۳ - ضعف اندام‌ها ۴ - اختلال در تکلم ۵ - محدودشدن میدان دید
تومور
بیشتر
رزکسیون آندوسکوپی
رزکسیون آندوسکوپی رزکسیون آندوسکوپی که به آن روش اندوسکوپیک اندونازال می‌گویند، یک نوع جراحی قاعده جمجمه است که از سوراخ‌های بینی به عنوان ورودی طبیعی به داخل جمجمه استفاده می‌کند. این نوع از جراحی، یکی از کم خطرترین انواع جراحی است؛ زیرا آندوسکوپ از طریق بینی برای دستیابی به تومورهای نزدیک قاعده جمجمه عبور می‌کند و هم‌چنین دسترسی جراح مغز و اعصاب به بخش‌هایی از مغز و ستون فقرات که دسترسی به آن‌ها با سایر مداخلات عصبی جراحی دشوار است، را آسان می‌کند. رزکسیون آندوسکوپی با هدایت آندوپورت، به حذف تومورهایی مانند مننژیوم ( که در مکان‌هایی وجود دارد که دسترسی سختی دارد)، کمک می‌کند. از این جراحی در بیماری‌های زیر بیشترین استفاده را می‌کنند ۱- مننژیوم شیار بویایی ۲- برجستگی مننژیوم سلار ۳- فرورفتگی زینی شکل مننژیوم سلار  ۴- درمان مشکلات سینوس‌ها میکروجراحی کیهول (Key Hole) میکروجراحی کیهول به عنوان کرانیوتومی (جمجمه برداری) واقع در بالای حدقه ی چشم (سوپرااربیتال) یا کرانیوتومی ابرو نیز شناخته می‌شود. کرانیوتومی عبارت است از برداشتن بخشی از استخوان از جمجمه به منظور نمایان شدن مغز. کرانیوتومی سوپرا اربیتال برای برداشتن تومورهای مغزی استفاده می‌شود؛ که خیلی بزرگ یا نزدیک به اعصاب بینایی یا شریان‌های اساسی هستند و با آندوسکوپی قابل برداشتن نیستند. جراحان مغز و اعصاب یک برش کوچک در ابرو ایجاد می‌کنند تا به تومورهای جلوی مغز یا اطراف غده هیپوفیزی دسترسی پیدا کنند. چه زمانی برای انجام یک میکروجراحی کیهول مناسب‌تر است؟ از این روش برای موارد زیر، بیشترین استفاده را می‌کنند: ۱- مننژیوم شیار بویایی ۲- مننژیوم بال اسفنوئید (مربوط به استخوان پروانه ای) ۳- تومورهای پایه جمجمه ۴- برخی از تومورهای  هیپوفیز ۵- کیست‌هایی مانند کیست راتکه 
جراحی مغز
بیشتر
تومورهای ستون فقرات
تومورهای ستون فقرات تومور ستون فقرات، مجموعه ای از سلول‌ها و رشدهای غیرطبیعی در داخل یا اطراف ستون فقرات است. تومورهای ستون فقرات می‌توانند در استخوان‌ها، اعصاب و سایر بافت‌های تشکیل دهنده ستون فقرات ایجاد شوند. اکثر تومورهای ستون فقرات متاستاتیک هستند؛ به این معنی که به شکل سرطان در قسمت‌های مختلف بدن پخش می‌شوند.  اکثر تومورهایی که از ستون فقرات و یا قسمت‌های دیگر بدن شروع می‌شوند، تومورهای اپیدورال هستند. تومورهای اپیدورال، در استخوان‌های ستون فقرات رشد می‌کنند. همزمان با رشد، می‌توانند طناب نخاعی، ریشه‌های عصبی و مایع نخاعی را فشرده کنند. همانطور که مهره‌ها با رشد تومور ضعیف می‌شوند، ممکن است باعث شکستگی ستون فقرات و سایر آسیب‌های عصبی نیز شوند. به طور کلی، اولین علامت تومور ستون فقرات دردی است که به دلیل فشار و ضعف ناشی از تومور احساس می‌شود. نوع درد می‌تواند اطلاعات مهمی در مورد تومور و شدت آن ارائه دهد. انواع تومورهای ستون فقرات دو نوع تومور ستون فقرات وجود دارد: اولیه و ثانویه. اولیه تومورهای اولیه ستون فقرات، از داخل یا اطراف ستون فقرات منشأ می‌گیرند. تقریباً ۱۰ درصد از تومورهای نخاعی، تومورهای اولیه هستند. تومورها می‌توانند خوش خیم (غیر سرطانی) یا بدخیم (سرطانی) باشند. ثانویه تومور ثانویه یا متاستاتیک ناشی از سرطان ستون فقرات است؛ که از قسمت دیگری از بدن منشأ می‌گیرد. این یک تومور بدخیم است و بر اساس محل آن در ستون فقرات (گردن ، قفسه سینه، کمر یا ساکروم) طبقه بندی می‌شود. انواع سرطان‌هایی که اغلب منجر به تومور ستون فقرات می شوند عبارت اند از: سرطان ریه، سرطان سینه، سرطان پروستات، سرطان تیروئید، سرطان کلیه. علل تومورهای ستون فقرات چیست؟ دانشمندان هنوز نمی‌دانند دقیقاً چه چیزی باعث تومورهای ستون فقرات می شود. افرادی که دارای برخی اختلالات ایمنی یا شرایط ژنتیکی هستند، مانند نوروفیبروماتوز ۲، بیشتر از افراد دیگر در معرض ابتلا به تومورهای ستون فقرات هستند. محل تومور ستون فقرات نوع درد ناشی از تومور ستون فقرات، ممکن است اطلاعات مهمی در مورد تومور، محل و شدت آن ارائه دهد؛ اما از این اطلاعات برای تشخیص استفاده نمی‌شود. دردی که در هنگام نشستن یا ایستادن احساس می‌شود، معمولاً به این معنی است که تومور باعث ضعف یا بی ثباتی در استخوان‌های ستون فقرات شده است. دردی که در شب یا صبح زود با حرکت بهتر می‌شود، اغلب اولین علامت تومور است. این درد به این دلیل است که تومورها التهاب زیادی ایجاد می‌کنند و در نتیجه، غده فوق کلیوی هنگام خواب استروئید نمی‌سازد. تومورهای ستون فقرات که به اعصاب اصلی نزدیک هستند، می‌توانند توانایی آنها را برای انتقال پیام بین بدن و مغز مختل کنند؛ این موضوع می‌تواند باعث علائم عصبی شود، از جمله: ۱- ضعف، گزگز، یا بی‌حسی در هر دو پا یا بازو ۲- اختلال در راه رفتن یا حفظ تعادل ۳- اختلالات حسی ۴- از دست دادن کنترل روده و مثانه تشخیص تومور ستون فقرات اگر فردی مشکوک به تومور ستون فقرات باشد، ابتدا معاینه ای پزشکی برای ارزیابی و درک علائم فرد انجام می‌شود. سپس، از فناوری‌های تصویربرداری پیشرفته برای شناسایی اندازه و محل تومور استفاده خواهد شد. این کار، کمک می کند تا موثرترین استراتژی درمانی تعیین شود. آزمایش‌های تصویربرداری زیر معمولاً برای تومورهای ستون فقرات استفاده می شود: تصویربرداری رزونانس مغناطیسی (MRI) این روش، مطمئن ترین روش برای تشخیص تومورهای ستون فقرات است. MRI  می‌تواند حتی اگر درد یا علائم عصبی دیگر وجود نداشته باشد، فشرده شدن نخاع را شناسایی کند و اغلب بین ضایعات بدخیم و خوش خیم نیز تمایز قائل می‌شود. توموگرافی کامپیوتری (CT) این اسکن‌ها از چندین اشعه ایکس برای تعیین اندازه و محل تومور و ارزیابی کیفیت استخوان‌های ستون فقرات استفاده می کنند. این کار به تعیین مرحله (جدی بودن) تومور و متاستاز (گسترش) تومور کمک می‌کند. اشعه ایکس عکس‌ برداری با اشعه ایکس، می‌تواند مهره خاصی که نخاع شما را فشرده می‌کند شناسایی کند. عکس‌ برداری با اشعه ایکس می‌تواند در طول درمان به پزشک کمک کند تا محل قرارگیری میله‌ها و پیچ‌های پدیکول را که برای تثبیت ستون فقرات استفاده می‌شود، ارزیابی کند. توموگرافی پوزیترون (PET)  PET می‌تواند متاستازهای ستون فقرات را غربالگری کند و به تشخیص ضایعات بدخیم و خوش خیم استخوان کمک کند. قبل از شروع این اسکن، مقدار کمی قند رادیواکتیو به داخل سیاهرگ تزریق می‌شود. از آنجایی که سلول‌های سرطانی قند را سریع تر از سلول‌های طبیعی جذب می کنند، در اسکن ظاهر می شوند. میلوگرافی رادیولوژیست پس از تزریق یک رنگ در حفره مایع نخاعی، از ناحیه آسیب دیده عکسی با اشعه ایکس می‌‌گیرد. این تصویر طرح کلی تومور را نشان می‌دهد و می‌تواند به هدایت پرتوهای تابشی در طول پرتودرمانی کمک کند. قبل از انجام  پرتودرمانی با دوز و دقت بالا و قبل از جراحی رادیوتاکتیک استریوتاکتیک، اغلب از میلوگرافی استفاده می‌شود. درمان تومور ستون فقرات روش‌های مختلفی برای درمان تومورهای ستون فقرات وجود دارد. روش مناسب برای هر بیمار بستگی به محل قرارگیری تومورها و گسترش بیماری دارد. می‌توان از ترکیبی از درمان‌ها از جمله جراحی و پرتودرمانی استفاده کرد. آستروسیتوم / گلیوم این نوع تومور به ۴ درجه تقسیم می‌شود و مشابه این گروه از تومورهای مغزی می‌باشد. گروه ۱ خوش‌خیم، و گروه ۲ تا ۴ به ترتیب بدخیم هستند. درمان این گروه جراحی می‌باشد. به دلیل استقرار تومور در نخاع پرتودرمانی ریسک زیادی برای ضایعات نخاعی دارد.  پلاسماسیتوما به رشد غیر طبیعی سلول‌های پلاسما، پلاسماسیتوما گفته می‌شود. سلول‌های پلاسما (گلبول سفید)، در مغز استخوان قرار دارند و نقش اصلی را در دفاع از بدن در برابر حمله میکروب‌ها دارند. وقتی سلول‌های پلاسما سرطانی شوند، دیگر نمی‌توانند از بدن محافظت کنند.  پلاسماسیتوما، می‌تواند باعث ایجاد اختلالاتی در ستون فقرات شود. این بیماری، از فعالیت سلول‌های تقویت کننده استخوان جلوگیری می‌کند و به حل شدن استخوان (نرم و ضعیف شدن استخوان) کمک می‌کنند؛ که این موضوع باعث ایجاد پوکی استخوان می‌شود. تومور نخاع تومور طناب نخاعی توده‌ای از سلول‌های غیر طبیعی است؛ که درون و یا اطراف ستون فقرات رشد می‌کنند. تومورهای نخاع می‌توانند در استخوان، اعصاب و سایر بافت‌های تشکیل دهنده ستون فقرات پیشرفت کنند. بیماری‌های مرتبط با تحلیل رفتگی نخاع بیماری مرتبط با تحلیل رفتگی نخاع، می‌تواند بر روی قفسه سینه، کمر و یا ستون فقرات تأثیر کند و معمولاً با بالاتررفتن سن تشدید می‌شود. این یک بیماری مزمن است که می‌تواند انواع متفاوتی از خود نشان دهد؛ از نوع بدون علائم اولیه گرفته تا نوع حاد و شدید آن.  بیماری‌های مرتبط با تحلیل رفتگی نخاع شامل این موارد می شوند: فتق دیسک کمر، آسیب حاد نخاعی، تنگی کانال نخاعی و بیماری‌های مرتبط با تحلیل رفتگی دیسک. بیماری های نخاعی - عروقی ناهنجاری‌های نخاعی- عروقی، مشکلات مرتبط با عروق خونی هستند. این دسته از اختلالات نخاعی – عروقی شامل دی اِی وی اِف ها (DAVF) ، ناهنجاری‌های شریانی وریدی نخاع و ناهنجاری‌های کاورنوس می‌شوند. مکان‌ آسیب نخاعی طناب نخاعی چهار بخش دارد: گردنی، سینه ای، کمری و ساکرال (خاجی). هر بخش از ستون فقرات از گروه‌های مختلف اعصابی که بدن را کنترل می کنند، محافظت می‌کند. انواع و شدت آسیب‌های نخاعی می‌تواند به قسمتی از ستون فقرات که آسیب دیده، بستگی داشته باشد. آسیب‌های نخاعی گردنی آسیب‌های نخاعی گردن، ناحیه سر و گردن بالای شانه‌ها را تحت تأثیر قرار می‌دهد. این شدیدترین سطح آسیب نخاعی است. آسیب‌های شایع ستون فقرات گردنی عبارت اند از: شکستگی‌های  C1، شکستگی‌های C2 و شکستگی‌های جلاد (شکستگی جلاد شکستگی در مهره دوم گردن است). آسیب‌های نخاعی کمری آسیب های نخاعی کمری روی باسن و پاها تأثیر می‌گذارد. افراد با این سطح از آسیب نخاعی ممکن است به ویلچر یا راه رفتن با بریس نیاز داشته باشند. آسیب‌های نخاعی سینه‌‌ای صدمات طناب نخاعی قفسه سینه روی قسمت بالایی قفسه سینه، وسط کمر و عضلات شکم تأثیر می گذارد.  شوانوم   شوانوم یک تومور معمولاً خوش‌خیم است که از اعصاب نخاعی منشا می‌گیرد. در بعضی موارد تومور در داخل کانال نخاع قرار دارد. در بعضی موارد نیز تومور در قسمتی از عصب که در خارج از نخاع است قرار گرفته، و در بعضی موارد نادر، تومور در امتداد عصب، از نقطه شروع عصب از نخاع و به بیرون کانال نخاع قرار دارد که به این نوع تومور اصطلاحاً Dumpbell اطلاق می‌شود. این تومور قابل جراحی است.  کوردوما تومور کوردوما، یک سرطان از نوع بافت است؛ که در داخل ستون فقرات رشد می‌کند. این تومور، معمولاً در نزدیک استخوان جمجمه و دنبالچه قرار دارد؛ اما می‌تواند در هر جای دیگری از ستون فقرات یافت شود. تومور کوردوما، از سلول‌هایی که قبل از تولد در رشد ستون فقرات تأثیر داشتند، بوجود می‌آید. به سلول‌های تولید کننده تومور کوردوما، نوتوکورد می‌گویند.  پس از تولد، اگر سلول‌های نوتوکورد نابود نشوند، تومور کوردوما ایجاد خواهد شد. تومور کوردوما، ممکن است به دیگر قسمت های بدن انتقال پیدا کند؛ که شایع ترین مکان‌ها، ریه، کبد و غدد لنفاوی هستند. انواع کوردوما تومور کوردوما به سه نوع کوردوما معمولی، کوردوما تمایزنیافته و کوردوما با تمایز ضعیف تقسیم بندی می‌شود. کوردوما معمولی رایج ‌ترین نوع کوردوما، کوردوما معمولی است. کوردوما کندروید، یکی از مدل‌های کوردوما معمولی است. کوردوما تمایزنیافته این نوع از کوردوما، نادرترین نوع کوردوما است؛ که در پنج درصد یا کمتر از پنج درصد بیماران رخ می‌دهد. کوردوما تمایز نیافته، ترکیبی از سلول‌های کوردوما معمولی براکیوری و سلول‌های سارکومی که براکیوری را بیان نمی‌کنند، هستند.  کوردوما با تمایز ضعیف یکی از ویژگی‌های اصلی کوردوما با تمایز ضعیف، حذف ژن SMARCB 1 یا INI 1 است. افرادی که مبتلا به تومورهای قاعده جمجمه و دهانه رحم هستند، بیشتر احتمال دارد که به این تومور مبتلا شوند.  تومور کرودوما چقدر شایع است؟ نرخ شیوع این نوع از تومور، بسیار پایین است؛ از هر یک میلیون نفر، یک نفر در سال به تومور کوردوما مبتلا می‌شود. از آنجایی که این تومور به کندی رشد می‌کند، علائم این بیماری معمولاً در سنین ۵۰ تا ۶۰ سالگی نمایان می‌شوند. علائم تومور کوردوما تومور کوردوما در حین رشد در ستون فقرات، می‌تواند بر مغز و اعصاب فشار بیاورد. فشار وارد بر مغز و اعصاب، باعث ایجاد درد و مشکل‌های عصبی در مغز و نخاع می‌شود.  از علائم تومور کوردوما می‌توان به موارد زیر اشاره کرد: ۱- گزگز، بی‌حسی، ضعف ۲- اختلال در کنترل مثانه و روده ۳- اختلالات جنسی ۴- اختلالات بینایی ۵- اختلالات غدد درون ریز و مشکلات بلع تشخیص تومور کوردوما از روش‌های تشخیص تومور کوردوما، می‌توان به تصویربرداری و بیوپسی اشاره کرد.  تصویربرداری وقتی که فردی علائم تومور کوردوما را داشته باشد، به کمک MRI از ستون فقرات بیمار تصویر گرفته می‌شود؛ تا اندازه و محل قرارگیری تومور مشخص شود.  بیوپسی برای تشخیص این موضوع که تومور از نوع کوردوما است یا خیر، بیوپسی انجام می‌شود. در این روش، نمونه کوچکی از تومور توسط سوزن گرفته می‌شود و با قراردادن سلول‌ها زیر میکروسکوپ، نوع تومور مشخص می‌شود.  درمان تومور کوردوما بهترین روش درمانی تومور کوردوما، عمل جراحی است. روش دیگر پرتو درمانی است؛ که هم می‌تواند بعد از عمل جراحی و هم به عنوان یک روش درمانی جداگانه، برای بیماران تجویز شود. لایپوم غده چربی خوش‌خیم نخاع را لایپوم می‌گویند. در بسیاری از موارد لایپوم با سندورم تتردکورد همراه بوده و باعث اسکولیوز می‌شود. جراحی لایپوم نخاعی، فقط موقعی نیاز است که به نخاع فشار آورد و باعث علائم عصبی باشد.  مننژیوم مننژیوم ستون فقرات معمولاً در داخل ستون فقرات و در داخل لایه محیطی نخاع ولی خارج از نخاع می‌باشد. این بیماری در بانوان شایع‌تر است. به دلیل فشار آوردن به نخاع قابل جراحی و درمان می‌باشد. اکثر مننژیوم‌ها خوش‌خیم هستند. 
جراحی ستون فقرات
بیشتر
اختلالات حرکتی
اختلالات حرکتی اختلالات حرکتی، مجموعه ای از اختلالات عصبی پیچیده هستند که با حرکت ناکافی به نام آکینزی، هیپوکینزی، برادی کینزیا یا حرکت بیش از حد به نام هایپرکینزی یا حرکت نامتناسب به نام دیسکینزی مشخص می‌شوند. انواع بیماری‌های اختلالات حرکتی  رایج به شرح زیر است: ۱- بیماری پارکینسون: این یک اختلال نورودژنراتیو است که با لرزش، سفتی، کندی حرکت و عدم تعادل مشخص می‌شود. از نظر پاتوفیزیولوژیکی، این بیماری در اثر تخریب سلولی در گانگلیون‌های پایه مغز ایجاد می‌شود. این سلول‌ها یک هورمون عصبی به نام دوپامین آزاد می‌کنند. کاهش سطح دوپامین منجر به علائم بیماری پارکینسون می‌شود. ۲- دیستونی: این اختلال حرکتی با انقباضات غیرارادی عضلانی پایدار همراه با چرخش، حرکات تکراری و وضعیت غیر طبیعی مشخص می‌شود؛ که می تواند کانونی یا عمومی باشد.  ۳- تشنج:  تشنج شامل حرکات کوتاه، غیر ریتمیک، تند و ناگهانی و تصادفی است. اغلب شامل آتتوز می‌شود که با حرکات پیچشی و انقباض خود را نشان می دهد. علت شایع تشنج ، بیماری هانتینگتون است که یک اختلال نورودژنراتیو ارثی است. در برخی موارد، تشنج ثانویه ناشی از مصرف داروهای ضد روان پریشی یا ضد تشنج است. ۴- دیسکینزی دیررس: دیسکینزی دیررس ناشی از استفاده طولانی مدت از داروهای ضد روان پریشی و مسدود کننده‌های گیرنده دوپامین است؛ که با حرکات تکراری، غیرارادی و بی هدف مشخص می شود که ممکن است به صورت شکلک درآوردن، بیرون زدگی زبان، پلک زدن چشم، حرکت سریع بازوها، پاها و تنه تظاهر پیدا کند.  ۵- سندرم پای بی قرار: سندرم پای بی قرار وضعیتی است که با میل شدید به حرکت پاها مشخص می‌شود؛ که معمولاً در عصرها یا شب‌ها هنگام نشستن یا دراز کشیدن به دلیل احساسات غیر طبیعی در پاها رخ می دهد. اضطرار با حرکت پاها برطرف می‌شود.  ۶- سندرم تورت: سندرم تورت یک اختلال عصبی است که با دوره‌های مکرر تیک‌های حرکتی و تیک های صوتی مشخص می شود. معمولاً، اولین بار در دوران کودکی مشاهده می شود، اما ممکن است برای اولین بار در سال های نوجوانی نیز ظاهر شود. این سندرم، در مردان بیشتر از زنان رخ می‌دهد. پارکینسون بیماری پارکینسون یک نوع اختلال در مغز است؛ که عوارضی مثل لرزش دست‌ها و اندام‌ها، اختلال در راه رفتن و اختلال در تعادل را به همراه می‌آورد. بیماری پارکینسون در مردان و در افراد بالاتر از ۵۰ سال، شایع‌تر است. زمانی که سلول‌های عصبی در عقده‌های قاعده‌ای مغز بمیرند، این بیماری ایجاد می‌شود؛ زیرا این سلول‌ها ماده‌ای به نام دوپامین ترشح می‌کنند که نقش اساسی در هماهنگی حرکات بدن دارد. علت ایجاد این بیماری، عوامل ژنتیکی و محیطی است. علائم ۱- لرزش و کندی اندام‌ها ۲- سفتی اندام‌ها تشخیص بیماری پارکینسون روش‌های تشخیص این بیماری شامل بررسی سوابق پزشکی، معاینه‌ها و مصرف دارو می‌شود. درمان بیماری پارکینسون درمان قطعی برای این بیماری وجود ندارد، اما مواردی که در زیر ذکر می‌شوند، می‌توانند علائم بیماران مبتلا به بیماری پارکینسون را کاهش دهند. مصرف دارو داروهایی که سطح دوپامین مغز را افزایش دهند، داروهای تأثیرگذار بر مواد شیمیایی مغز و داروهای کمک کننده به کنترل علائم غیر حرکتی، از بهترین داروهایی هستند که برای بیماران مبتلا به پارکینسون، تجویز می‌شوند. تحریک عمقی مغز در این روش، الکترودهای تحریک کننده در قسمتی از مغز کاشته می‌شوند؛ تا با تحریک مغز، علائم این بیماری را کنترل کنند. دژنراتیو بیماری دژنراتیو می‌تواند بر ستون فقرات گردنی، سینه‌ای یا کمری تأثیر بگذارد و معمولاً در اثر افزایش سن رخ می‌دهد. این یک بیماری مزمن است که در بعضی افراد علائمی ندارد و در بعضی دیگر، علائمی حاد به همراه دارد. عوامل ایجاد کننده بیماری دژنراتیو علل شایع فتق دیسک، اسپوندیلولیستزیس و تنگی ستون فقرات علل دیگر تشکیل برآمدگی‌های استخوانی به نام استئوفیت، ناهنجاری‌های مفصل فاست بیماری‌های متداول دژنراتیو دیسک بیماری دژنراتیو دیسک واقعاً یک بیماری نیست، بلکه اصطلاحی است که برای توصیف تغییرات طبیعی دیسک‌های ستون فقرات با افزایش سن استفاده می‌شود. دیسک‌های ستون فقرات، ضربه‌گیرهای نرم و قابل تراکم هستند که استخوان‌های ستون فقرات را محافظت می‌کنند. دیسک‌ها به ستون فقرات اجازه می‌دهند خم شوند، بپیچند و استرس‌های زندگی و فعالیت‌های تفریحی مانند بلند کردن وزنه یا دویدن در ماراتن را انجام دهند. بیماری دژنراتیو دیسک، اغلب در دیسک‌های کمر (ناحیه کمر) و گردن (ناحیه گردن) رخ می دهد.  دلیل ایجاد بیماری‌های متداول دژنراتیو دیسک با افزایش سن، دیسک‌های بین مهره ای با از دست دادن آب، انعطاف پذیری، خاصیت ارتجاعی و جذب شوک خود را از دست می‌دهند.  دلایل خاص ایجاد این بیماری عبارت‌اند از: ۱- خشک شدن دیسک: در بدو تولد، حدود ۸۰ درصد دیسک آب است. با افزایش سن، دیسک خشک می‌شود و ضربه‌ها را نیز جذب نمی‌کند. ۲- فعالیت‌ها و ورزش‌های روزانه: ورزش‌های نامناسب باعث پارگی در هسته بیرونی دیسک می شوند.  ۳- صدمات: صدمات می توانند باعث تورم، درد و بی ثباتی شوند. این امر می‌تواند منجر به کمردرد شود. علائم بیماری دژنراتیو دیسک ۱- دردی که هنگام نشستن بدتر شود. ۲- دردی که هنگام خم شدن، بلند کردن یا پیچیدن بدتر می‌شود. ۳- احساس بهتر در هنگام راه رفتن یا حتی دویدن نسبت به نشستن یا ایستادن برای مدت طولانی. ۴- احساس بهترداشتن در تغییر وضعیت یا دراز کشیدن. ۵- دوره‌های درد شدید  که از چند روز تا چند ماه طول می‌کشد تا بهتر شوند. درد می‌تواند کمر، باسن، ران‌ها یا گردن را درگیر کند و به بازوها و دست‌ها نیز سرایت کند. ۶- بی حسی و گزگز در اندام‌ها. ۷- ضعف در عضلات پا یا افتادگی پا سوالات رایج بیماری دژنراتیو دیسک شایع‌ترین عفونت ستون فقرات چیست؟ استئومیلیت مهره ای، شایع‌ترین عفونت ستون فقرات است. این عفونت می‌تواند از ضربه مستقیم ستون فقرات باز، عفونت در نواحی اطراف و از باکتری‌هایی که از خون به مهره پخش می‌شوند، ایجاد شود. تومورهای خارج مدولاری چیست؟ تومورهای خارج مدولاری، می‌توانند در مننژیوم (که عضوی از سخت شامه است) و یا در ریشه، ایجاد شوند. شایع‌ترین نوع تومورهای خارج مدولاری، نورینوما یا شوانوم است. شوانوم، در ۳۰ درصد موارد در هر سنی می‌تواند حمله کند و اکثراً خوش خیم است.  دیستونی دیستونی یک بیماری بسیار نادر است که می‌تواند باعث انقباضات غیر ارادی عضلانی شود؛ که منجر به حرکات تکراری یا پیچشی می‌شود. انواع مختلفی از دیستونی وجود دارد؛ از جمله دیستونی کانونی که فقط یک ناحیه از بدن را درگیر این اسپاسم ها می‌کند، دیسونی سگمنتال با دو قسمت مجاور در بدن که تحت تأثیر این اختلال هستند و دیستونی عمومی که همه نواحی بدن را به طور یکسان تحت تاثیر قرار می‌دهد. شدت آن از انقباضات خفیف بدون درد تا تکان‌های شدید متغیر است. علائم دیستونی علائم اولیه شایع عبارت‌اند از: ۱- گرفتگی پا ۲- عملکرد کند پا ۳- بدتر شدن دست خط پس از نوشتن چند سطر علائم دیگر عبارت‌اند از: ۴- حرکات چرخشی یا تکان دادن ۵- حرکات تکراری مانند پلک زدن غیرقابل کنترل ۶- مشکل در صحبت کردن ۷- کشیدن غیر ارادی مثلا گردن علائم ممکن است با خستگی، استرس یا فعالیت طولانی مدت بدتر شود و با آرامش و استراحت بهبود یابد. برخی زمانی اتفاق می‌افتند که اقدامات خاصی باعث تحریک آنها شود. علائم در برخی موارد می‌توانند در طول زمان بدتر شوند. ممکن است علائم در یک ناحیه شروع شود و سپس در سایر نقاط بدن گسترش یابد.  اسپاسم پا، گرفتگی، پیچش، انقباض، لرزش، حرکات لرزان، حرکات غیر ارادی، انقباض غیرارادی، کشیدن غیر ارادی، حرکات تکراری، پلک زدن مکرر، کشیدن پا، تغییر راه رفتن و بدتر شدن دست خط از دیگر علائم دیستونی هستند. کوادری پارزی کوادری پارزی که تحت عنوان فلج چهار اندام و تتراپلژی نیز معرفی می‌شود، یک نوع فلج است؛ که باعث بی‌حسی و عدم کنترل دست‌ها و پاهای افراد می‌شود. معمولاً پس از بروز بیماری چهار پلژی، در مهره‌های گردنی۳C و۴C قطع نخاع رخ می‌دهد؛ قطع نخاع در اثر ضربه و فشره شدن بند نخاع توسط تومور یا کم‌خونی موقت اندام، ایجاد می‌شود.  کوادری پارزی در کودکان کودکان مبتلا به  کوادری پارزی ، به کمک آموزش و درمان مناسب، می‌توانند از نظر عملکرد شناختی و ارتباطی، بهبود یابند و بتوانند کارهای شخصی را تنهایی انجام دهند.  علائم بیماری  کوادری پارزی  در کودکان ۱- رفلکس‌های اولیه ۲- دیستونی و آتتوز ۳- اختلالات بینایی  ۴- عقب ماندگی ذهنی ۵- اختلالات تغذیه‌ای و تنفسی ۶- از دست دادن کنترل ادرار و مدفوع ۷- رشد دیرهنگام علل  کوادری پارزی این بیماری، در پی آسیب‌های شدید به مغز و نخاع ایجاد می‌شود.  علائم بیماری  کوادری پارزی از علائم این بیماری می‌توان به موارد زیر اشاره کرد: ۱- اختلال در حرکت دادن دست‌ها، پاها، گردن و تنه ۲- آبریزش دهان ۳- آفازی ۴- دیس آرتری ۵- تشنج درمان  کوادری پارزی این بیماری به طور کامل درمان نمی‌شود؛ اما روش‌هایی مثل توانبخشی وجود دارد که می‌تواند در روند بهبود بیماران بسیار مفید باشد. متخصص کاردرمانی توانبخشی، ابتدا اهداف بیمار را جویا می‌شود و سپس بر اساس اهداف، برنامه‌ای مخصوص بیمار را تنظیم می‌کند. توانبخشی یک روند آهسته اما بسیار مفید و کاربردی است. میلوپاتی میلوپاتی در اثر فشار به نخاع ایجاد می شود. فتق دیسک، تشکیل استئوفیت و هیپرتروفی رباط ممکن است باعث میلوپاتی شوند. میلوپاتی دژنراتیو اغلب در ستون فقرات گردنی دیده می شود که به عنوان میلوپاتی اسپوندیلوتیک گردنی شناخته می‌شود. این شایع ترین نوع اختلال عملکرد نخاع در بیماران بالای ۵۵ سال است. روش جراحی به اثر میلوپاتی در نخاع بستگی دارد.   علائم میلوپاتی علائم میلوپاتی عبارت‌اند از: ۱- اختلال در راه رفتن ۲- اختلالات مثانه ۳- اختلال در کارکردن با دست‌ها درمان میلوپاتی یکی از روش‌های درمان میلوپاتی، لامینکتومی است. لامینکتومی نوعی جراحی است؛ که به منظور کاهش فشار در ریشه‌های عصبی ستون مهره‌ها، انجام می‌شود. 
جراحی ستون فقرات
بیشتر
برای کلمه مننژیوم هیچ نتیجه ای پیدا نشد.

دیگر بخش های سایت

کرانیوتومی بای کرونال. اوربیتوتومی خلفی جانبی. کلینوئیدکتومی قدامی اکسترادورال. برای جراحی مننژیوم دوطرفه‌ی بزرگ دربرگیرنده‌ی عصب اپتیک و شریان ICA راست ناحیه توبرکلوم سلا
کرانیوتومی بای کرونال. اوربیتوتومی خلفی جانبی. کلینوئیدکتومی قدامی اکسترادورال. برای جراحی مننژیوم دوطرفه‌ی بزرگ دربرگیرنده‌ی عصب اپتیک و شریان ICA راست ناحیه توبرکلوم سلا
جراحی های شاخص
جراحی تومور دو طرفه دور اعصاب چشم و عروق مغز بیمار ۶۹ ساله با سردرد زیاد و کمبود سوی چشم مراجعه کرده و در MIR مشخص شد که تومور دو طرفه دور اعصاب چشم و عروق مغز قرار دارد. طبق جراحی صورت گرفته برای درمان بیمار، بدون آسیب رسیدن به مغز و به آرامی تومور از آن جدا شد. تلاش تیم جراحی در طول درمان آن بود که تا حد امکان به بخش‌های اصلی مغز نزدیک نشده و توموری که در بخش‌های مختلف رشد کرده بود و به عصب‌های چشم، بخش‌هایی از مغز و رگ‌ها و عروق آن چسبیده بود، بدون آسیب به بینایی و سلامتی بیمار از مغز خارج شود. مقاله مرتبط با این جراحی که در آن به بررسی و طبقه بندی استیج های مختلف این بیماری پرداخته شده است نیز در ژورنال جراحی اعصاب آمریکا منتشر شده است. بیمار این جراحی در استیج ۳ این بیماری قرار داشت که در دسته بندی بیماری در فاز پیشرفته قرار می‌گیرد.
بیشتر
کرانیتومی سمت چپ و اوربیتوتومی خلفی جانبی و کلینوئیدکتومی قدامی اکسترادورال جهت خارج سازی تومور مننژیوم توبرکلوم سلا با چسبندگی به عصب اپتیک
کرانیتومی سمت چپ و اوربیتوتومی خلفی جانبی و کلینوئیدکتومی قدامی اکسترادورال جهت خارج سازی تومور مننژیوم توبرکلوم سلا با چسبندگی به عصب اپتیک
جراحی های شاخص
در این ویدئو جراحی توموری کوچک دور عصب چشم و عروقی که به سمت مغز می‌روند را شاهد هستید. بیمار خانمی ۳۹ ساله بودند که با وجود اختلال بینایی در چشم چپ مراجعه کردند و در MRI مشخص شد که یک تومور کوچک دور عصب چشم و عروقی که به سمت مغز ایشان می‌روند وجود دارد. پزشک در این جراحی به منظور فشار وارد نشدن به مغز، قبل از رسیدن به تومور، دور تومور را کامل باز می‌کند. به دلیل اینکه این تومور هم به عصب و هم به مغز چسبیده است، تیکه تیکه درآورده می‌شود. هم‌چنین در این جراحی با انجام روش‌های مختلف از خونریزی جلوگیری می‌شود. پس از انجام عمل، اختلال بینایی بیمار برطرف شد. مقاله مرتبط با این جراحی که به طبقه‌بندی این نوع از تومور پرداخته شده، در ژورنال جراحی مغز آمریکا در سال ۲۰۱۵ چاپ شده است. تومور این بیمار در طبقه‌بندی ۱  از این نوع تومور  قرار می‌گیرد.
بیشتر
question bar question icon
دکتر مرتضوی

متخصص جراحی مغز و اعصاب
question icon
ارسال

مشاهده همه

آیا امکان ارسال آنلاین مدارک بیمار جهت بررسی امکان جراحی وجود دارد؟
بله، می‌توانید با ارسال مدارک پزشکی همچون اسکن، MRI و... و شرح مختصری از وضعیت بیماری وی به شماره واتس‌اپ ۰۹۹۱۸۴۰۰۰۸۴ نظر پزشکان و جراحان فوق تخصص را جهت امکان جراحی جویا شوید. 
question icon
در کلینیک مرتضوی چه بیماری‌هایی پذیرش و درمان می‌شوند؟
کلیه بیماری‌های مغز و اعصاب و ستون فقرات که در بخش خدمات کلینیک این وبسایت به آن اشاره شده است در این مجموعه قابل پذیرش، جراحی و درمان هستند. جراحی تومورهای مغز و اعصاب و ستون فقرات، آنوریسم، AVM، ناهنجاری غار، بیماری مویامویا، نورالژی عصب سه قلو و... برخی از این موارد هستند.
question icon
دریافت نوبت